2018-2020年广东省政策性农业保险承保理赔操作规范

2018-10-24 15:41:00  来源:发展计划处


  (广东省农业厅 广东省财政厅 广东省人民政府金融工作办公室 中国保险监督管理委员会广东监管局 广东省气象局2018年9月29日以粤农规〔2018〕7号印发) 

  为进一步统一规范全省农业保险承保理赔工作,建立标准化的业务流程及操作规范制度体系,加强服务能力建设,不断提升服务水平,有效防范道德风险,促进农业保险持续健康发展,根据《农业保险条例》和其他相关规定,结合广东实际,特制定本规范,自2018年10月15日起实施,有效期至2020年12月31日。

第一部分 承保操作规范

第一章 组织推动

  一、建立联动机制。各保险机构应积极与政府有关部门加强沟通协调,完善工作运行机制,巩固和完善以农业保险服务站、点为支撑的基层服务体系,共同推动我省农业保险不断发展。

  二、加强组织推动。当地农业保险工作管理部门(农业生产管理部门)应做好农业保险政策宣传和组织推动工作,配合与督促保险机构做好投保信息采集、保险标的核实、查勘定损、理赔兑现、公示、回访等工作。

  三、明确委托关系。保险机构可以委托基层农业技术推广站、畜牧兽医站等机构协助办理农业保险业务。保险机构应当与被委托协助办理农业保险业务的机构签订书面合同,明确双方权利义务,约定费用支付,并对协助办理农业保险业务的机构进行业务指导。

第二章 承保管理

  一、确定保险关系人。保险机构业务人员应指导协保员确定客户的投保意向,根据投保主体或投保方式核实保险利益并确定保险关系人。要确保农户的知情权和自主权,不得欺骗误导农户投保,不得以不正当手段强迫农户投保或限制农户投保。

  (一)单独投保。由农民(含种养大户、家庭农场等新型农业经营主体)、农业生产经营组织(含省属农场、龙头企业、专业合作社等)自行投保,投保人、被保险人应为农民或农业生产经营组织。自行投保的,保险机构应单独出单,做到保单到户。

  (二)集体投保。由村民委员会、农业生产经营组织等单位组织农民投保。投保组织者应为村民委员会或农业生产经营组织等单位。投保人为全体参保农户,被保险人为参保的每个农户。

  二、采集投保信息。协保员要加强对投保人资金账号、开户行信息及身份证号核对工作,投保信息须包括(但不限于)投保人(被保险人)姓名(或组织名称)、身份证号码(或社会统一信用代码、组织机构代码)、联系方式、标的种类及数量、种养地点、奶牛和母猪识别码(耳标号或批次号)、总保费、农户自缴保费、资金账号(一卡通或一折通号码、银行卡号码、存折账号等)及开户行信息等内容。其中由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织投保的,应收集农户及标的信息,并填写《分户标的投保清单》。

  三、填写投保单。保险机构业务人员或协保员应向投保人告知条款内容,重点说明保险责任、责任免除、合同双方权利义务、理赔标准和报案方式等,并指导投保人逐项填写投保单。单独投保的业务,由投保人盖章或签名确认(或盖指模或由直系亲属代签名确认);集体投保的业务,应由投保组织者统一填写投保单并盖章确认,由投保人或其直系亲属对投保分户清单有关内容进行确认,并在投保分户清单上签字确认,或通过其他与投保人签字具有同等法律效力的方式,如授权委托等方式由他人签字确认。由投保人的直系亲属签字确认的,应签署实际签字人姓名,同时注明其与投保人的关系(父母、子女、配偶等);授权委托他人签字确认的,如委托村民代表、村委会、银行等,应出具授权委托书面证明,或截取短信、微信、邮件授权委托信息截图作为佐证。不得模仿他人签字,禁止保险机构人员代签字。对于采用天气指数定损方式的险种要在投保时特别约定标的所在镇气象站点名称、编号及经纬度。

  四、录入投保信息。保险机构应将投保单信息及时录入业务系统,集体组织投保的政策性农险业务在录入投保信息时应导入清单信息。因特殊原因需要补录的,主要种植业保险原则上补录最长时限为30天并需要详细说明理由,其他险种原则上不得补录。

  五、核实保险标的。县(市、区)农业管理部门应提供各险种的种养数量清单。保险机构业务人员(或委托基层农业技术推广站、畜牧兽医站等机构)对所承保的农业保险标的信息进行核实,严禁以虚构保险合同、虚报承保数量等方式骗取财政补贴资金。采用全检或抽查的方式查验标的,核查保险标的位置、数量、权属和风险状况。承保种植险,应查验被保险人土地承包经营权证书或土地承包租赁合同。被保险人无法提供的,需有村委会提供证明。承保养殖险,应查验保险标的存栏数量、防灾防疫、标识佩戴等情况。现场核实保险标的,验标人员须对保险标的拍照,做好验标记录,并保留验标资料。下列情况必须实地验标。

  (一)按保险机构规定须单独出单的种养大户、家庭农场、龙头企业或农业生产经营组织。

  (二)投保面积在100亩以上的种植业品种保险。

  (三)农业设施(大棚)保险。

  六、承保公示。集体投保的,应制作分户投保清单,详细列明被保险人及保险标的信息。投保清单在农业生产经营组织或者村民委员会核对并盖章确认后,保险机构应选择村级或农业生产经营组织较为明显的公共区域张贴公示材料进行不少于3天的公示,也可通过广播、电视、互联网、短信、微信等方式公示。公示期间,若接到对公示内容的反馈意见,应及时进行核实,确定是否需要修改投保信息并据实调整。协保员或经办机构人员应将公示情况通过拍照进行留存,与承保资料一并归档。公示照片必须能够反映公示内容、时间、地点。

  七、见费出单。农民自缴保费的,保险机构应委托基层农业技术推广站、畜牧兽医站等机构在投保时收取农民自缴保费或由农户自行缴费(可以采取委托银行代扣方式);政府全额代缴的,由当地农险主管部门出具保费代缴确认函。

第二部分 理赔操作规范

第一章 报案管理

  一、出险报案。荔枝、龙眼、香蕉、木瓜、柑桔橙柚,由各地市根据当地实际,确定采用天气指数定损模式或现场定损模式。如果采用天气指数定损方式,不需农户报案,根据广东省气候中心审核发布的标的所在地域气象站观测的数据,自然灾害(风灾、强降雨、低温)达到了起赔标准后,当地保险机构必须主动联系受灾地区各级协保机构及协保员,及时公示赔付明细清单,清单应以行政村为单位,内容包括被保险人姓名、标的名称、承保数量、赔付标准、赔款金额等信息。如果采用现场定损模式,参照下面的操作办法。

  能繁母猪、生猪、家禽、奶牛死亡,水稻、花生、玉米、马铃薯、甘蔗、农业设施保险遭遇损失,应在24小时以内报案。发生大面积灾害或重大事故时,可由当地农牧部门、基层农业技术推广站、畜牧兽医站或村级农村基层组织、协保员初步了解、统计受灾情况后,代表受灾农户集中向当地保险机构报案。

  二、报案记录。服务专线在接到报案后,应通过保单号码或被保险人名称或标的识别标码等信息查询出保单信息,询问并登记被保险人(分户)名称、出险原因、出险时间(起、止)、出险地点、受损标的、出险数量(报损数量)及单位、报损金额、保险标的详细座落位置(包括习惯小地名)、报案人姓名、联系电话及方式等报案信息,在业务系统中生成报案记录。同时应告知报案人/被保险人保护好现场,并及时调度人员进行现场查勘。

  三、大灾及突发事件报告。发生大灾和突发事件后,保险机构应启动大灾及突发事件应急预案,会同当地农业部门及时向上级政府和上级保险机构汇报灾情及突发事件情况。大灾及突发事件是指:

  (一)一次农业自然灾害或养殖业重大疾病影响范围超过两个县(区)的;或者影响范围仅在一个县(区)范围内,但影响程度较大,估损金额种植业在500万元以上或养殖业在200万元以上的。

  (二)发生与农业保险相关的食品安全事故、不利报道或群体上访等突发事件。

第二章 查勘管理

  一、查勘时效。保险机构应切实加强农业保险现场查勘工作,在接到被保险人报案或得知保险事故发生后,应在第一时间内与被保险人取得联系,或发生较大灾情时(一次灾害事故种植业受灾面积100亩以上、养殖业死亡20头大牲畜或1万只家禽)与地方政府职能部门取得联系,共同约定对受损标的进行现场查勘,一般应于当天(最长不超过24小时)到达现场,组织现场查勘工作。发生重大灾害或因不可抗力等原因难以及时到达现场的,应及时与报案人(或被保险人)联系并说明原因,共同商定对受损标的进行现场查勘的时间。对于需要二次或多次查勘的,应与被保险人协商确定后续查勘的时间。鼓励保险公司应用新科技,通过终端自助查勘,实现快速理赔。

  二、查勘要点。保险机构应根据灾害种类、标的特性和损失范围等事故具体情况合理组织查勘工作,制定查勘方案,明确查勘时间、查勘路线、查勘单位、人员组织等内容,必要时可聘请有关技术部门专家协助查勘,确保查勘科学、高效,服务规范、到位。

  (一)荔枝、龙眼、香蕉、木瓜、柑桔橙柚,如果采用了天气指数定损方式,不需现场查勘,根据广东省气候中心出具的自然灾害(风力、降水、低温)等级证明,以一个乡镇作为统一的定损区域,对照赔付标准确定赔付金额。如果采用了现场定损模式,则参照下面的操作办法。

  (二)水稻、花生、玉米、马铃薯、甘蔗、农业设施、生猪、家禽、奶牛保险需要进行现场查勘定损(可以视频确认),由保险经办机构派出工作人员或委托基层协保员实施。必要时,聘请专业评估机构协助查勘定损。

  (三)病死禽畜必须进行无害化处理,自行处理的,须经保险机构或当地畜牧兽医部门确认(可以视频或拍照确认);送无害化处理场集中处理的,由养殖企业(场、户)、保险经办机构和无害化处理场共同确认。对于未开展无害化处理或无法提供相关证明材料的案件予以拒赔。遇重大事故,保险机构认为有必要多方核实的,则由保险机构、县(市、区)农牧部门、第三方检测机构、协保机构组成查勘理赔小组,进行查勘定损。

  (四)查勘过程中,如果灾害尚未得到有效控制,应会同被保险人及有关政府职能部门研究施救措施,尽量减少保险标的损失。

  (五)对种植业保险单户出险、单独出单、100亩以上及发生大面积灾害的需抽样测产,测产结果需被保险人或被测方授权代表签字确认。

  三、撰写查勘报告。查勘工作结束后,应及时撰写查勘报告。查勘报告要对标的受损情况、事故原因以及保险责任是否成立等方面提出明确意见。查勘报告要做到要素齐全、内容完整、逻辑清晰、文字简练、书写工整。查勘定损人员应在纸质查勘报告上签字确认。

  四、索赔指导。查勘人员应根据案情特点,一次性告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供的索赔单证。对于小额养殖业保险案件,应尽可能现场收齐相关单证资料。在被保险人提交索赔资料时,应对被保险人提交的单证进行初审,资料不全需要补充的,应一次性告知客户。

第三章 案件处理

  一、立案处理。保险机构在初步查勘并确定保险责任后,应及时在系统中进行立案处理。对出险原因明显不属于保险责任范围的,应由相关人员签字后拒赔处理。在做出拒赔结论后,及时签发拒赔通知书,邮寄、专人送达通知被保险人或其亲属,同时要耐心做好解释工作。案情复杂的,保险机构须会同当地农业主管部门共同研究后方能拒赔。

  二、确定定损标准。在发生大面积灾害后,为保证定损客观公证,保险机构应会同当地农业部门或农业专家共同确定受灾农作物的定损原则、定损方法、定损标准,制定理赔方案。主要种植业理赔方案应在作物收获后20日内完成。其他险种理赔方案应在查勘结束后20日内制定。理赔方案实施过程中要确保定损结果到户。

  三、种植业测产。农作物测产应在收获前一次性进行,除保险合同另有约定外,可以通过抽样的方式测定。通过抽样方式测定损失程度,应符合有关部门规定的抽样技术规范。发生大面积灾害,保险机构应会同当地农业部门依照相关农业技术规范抽取样本测定损失程度。

  原则上抽样定损范围应覆盖每个乡镇的每个行政村。每个村应分轻、中、重三种损失类型分别设置至少一个随机抽样点,再在抽样点中采取随机、等距、梅花式等取样方法,根据灾害类别、损失情况及实地条件选取样本,据以测定损失程度。采取抽样方式定损的,应详细记录抽样地点、抽样方式、样本总数量、样本损失数量、样本损失程度等要素,抽样工作底稿应由抽样人员、被保险人(或被保险人代表)签字确认。

  四、第三方机构和技术专家聘用。对于技术性较强或有争议、疑难的案件时,可聘请第三方机构、农业专家或技术人员参与赔案的处理,包括现场查勘、灾因鉴定、损失确定等项目,为理赔提供专业技术支持。聘请农业专家进行损失鉴定的,应出具详细的鉴定报告,说明鉴定的时间、地点、过程、依据和结论,由专家本人在鉴定报告上签字,并在赔案中附专家资质证明。

  五、理赔签字确认。集体组织投保的业务,应由保险机构根据公示反馈结果制作分户理赔清单,由被保险人或其直系亲属对理赔清单有关内容进行确认,并在理赔清单上签字确认,或通过其他与被保险人签字具有同等法律效力的方式,如授权委托等方式由他人签字确认。由被保险人的直系亲属签字确认的,应签署实际签字人姓名,同时注明其与被保险人的关系(父母、子女、配偶等);授权委托他人签字确认的,应出具授权委托书面证明,或截取短信、微信、邮件授权委托信息截图作为佐证。不得模仿他人签字,禁止保险机构人员代签字。

第四章 赔付方式

  农业保险赔款一律采取转账方式直接支付到被保险人银行账户(卡)或农户一折通财政涉农补贴账户。

  领款人与承保清单录入的分户被保险人不一致的,应逐一说明情况。严禁通过虚假赔案、虚列费用、扩大损失等方式返还代缴保费或骗取财政补贴资金,严禁任何形式的截留、挪用农业保险赔款的行为。严禁将赔款转入乡镇政府、村委会等指定的账户、保险机构员工个人账户或部分被保险人账户后由其代发。

  对于被保险人为专业合作社的,应认真调查其实际组织运作情况,按照投保时合作社性质确定支付清单,其中有分户清单的要直接支付到具体农户。

第五章 理赔公示

  一、公示形式。对集体投保的业务,保险机构应将应将查勘定损结果和理赔结果制作成理赔明细,在农业生产经营组织或者村民委员会核对并盖章确认后,选择乡镇和村委会较为明显的公共区域张贴公示并公示3天,也可通过广播、电视、互联网、短信、微信、地方报纸等方式公示。如有被保险人对查勘定损结果、理赔结果提出异议,应进行调查核实,并将核实结果告知被保险人;经核查情况属实的,应据实对理赔结果进行调整。

  二、公示内容。

  保险机构应将查勘定损结果和理赔结果制作成理赔明细,公示内容应包括被保险人姓名、保险标的、标的地址、投保数量、出险日期、出险原因、损失数量、损失程度、赔款金额、一卡通号(卡号倒数5-10位用*代替)等信息。

  三、公示资料留存。协保员或保险机构人员应将公示情况通过拍照进行留存,并将电子照片与理赔资料一并归档。公示照片必须能够反映公示内容、时间、地点。通过互联网、微信平台、短信进行公示的,截取公示界面留存归档。

第六章 理赔客户回访

  一、回访方式。采取随机抽样方式选择回访对象,通过电话、短信、微信或现场回访等方式进行。

  二、回访内容。赔款支付后一个月内,保险机构要对受灾农户是否收到赔款及赔款金额是否相符进行回访,回访比例原则上不低于获得保险赔款被保险人的0.5%或集体投保的每案不少于3户。

  三、回访处理。通过电话、短信、微信等回访无法联系到客户本人的,应当进行客户电话联系方式再次确认,并根据确认信息再次进行电话回访。再访仍无法完成的,应当就回访情况及不能完成回访的原因等有关内容在回访记录的“备注”栏中进行详细记录。进行现场回访时,应由被保险人在回访记录上签字确认。保险机构回访过程中,如发现承保、理赔信息不一致,要及时核查处理。

  四、回访资料留存。保险机构要对回访记录进行归档管理,现场回访记录应留存纸质文件,非现场回访记录可留存电子版文件,以备调阅抽查。回访记录应保存1年。

第三部分 工作督查

  一、督查内容。保险机构应配合当地农业部门、财政部门对所辖区域农险业务的督查工作进行统筹安排,制定农业保险业务督查方案。检查内容应包括:基础工作、业务和财务数据真实性、服务质量、公示情况及被保险人签字情况、客户回访及档案管理等。

  二、督查次数及范围。督查次数根据业务规模及业务质量合理确定,督查范围应覆盖已开办的所有险种,并以书面形式将检查情况报当地农业主管部门。

  三、监督整改。对督查中发现的问题,上级要监督下级限期整改,下级应将整改结果和改进措施及时向上级汇报。

  四、外部检查。对于保监、审计等机构组织开展的农险业务检查,保险机构和当地农业部门、财政部门应积极配合做好相关工作,并及时将检查进展情况向上级保险机构、农业部门、财政部门汇报。